4岁女童骨髓穿刺后死亡,穿刺部位应如何选择?
考虑到胸骨很薄,当穿刺部位在胸骨时可能会有胸骨骨折、纵隔气肿、气胸
考虑到胸骨很薄,当穿刺部位在胸骨时可能会有胸骨骨折、纵隔气肿、气胸、甚至伤及大血管、心脏的可能性。
撰文 | 汪航
据《海峡都市报》8月17日消息,一4岁女童在东部某省一家大三甲医院治疗过程中发生意外,最终离世。
【资料图】
今日,“医学界”联系上女童家长刘先生。他介绍说,孩子患的是急性淋巴细胞白血病中危型,从今年三月中旬起在这家大三甲住院。经过两个阶段的治疗,女儿身体已经有了明显的恢复,但却在五月份施行的“骨髓穿刺术”中死亡,这让他无法接受。
根据他向媒体提供的第三方检测机构的司法鉴定意见书,患儿骨髓穿刺的具体部位是在胸骨,该院在为女童的诊疗过程中存在过错,且过错系主要原因。在回应《海峡都市报》时,医院表示“正在走司法途径,相信法律是公平公正的”。
家长自述:女儿死亡与医院操作失误有关
刘先生回忆,去年12月份,女儿状态不好,反复发烧,随后去了省内某儿童医院检查,当时并未查出具体病因,住院二十多天,恢复正常后就出院了。今年3月,当他再次带女儿到医院去复查,结果显示血象异常,依然没能找出病因,医生便建议其到上级医院明确诊断。
3月13日,刘先生带女儿到这家大三甲,被确诊患了急性淋巴细胞白血病(Acute Lymphoblastic Leukemia,ALL),危险度分型为中型。白血病是儿童最常见的恶性肿瘤,其中又以急性淋巴细胞白血病最为常见。
数据显示,急性淋巴细胞白血病约占儿童白血病的80%。近些年,由于分子生物学检测技术、白血病化疗方案等的发展,目前大部分儿童白血病患者可以治愈。国家儿童医学中心2018年发布的多中心研究显示,儿童急性淋巴细胞白血病五年以上生存率总体接近90%。
“医生当时给我的建议是挺好治,他说(治疗)效果会很理想,可以达到很高的治愈率。”刘先生表示,在得知这一消息后,自己转让了三家店铺以筹钱给女儿治病,但没想到还是出现了意外。
据他介绍,确诊后,女儿在该医院血液科进行治疗,医生告知他们治疗有多个阶段。第一阶段治疗共47天,出院5天后,又到医院进行了为期14天的第二阶段治疗。
“第二阶段治疗结束后,医生跟我说已经恢复了百分之九十几了,他说最艰难的两轮已经全部熬过来了。”刘先生回忆,看到女儿恢复情况后,医生认为血象都正常,之后便是巩固治疗。
5月中旬,应主治医师要求,刘先生带女儿去医院做第三个阶段的治疗。他回忆,在给药前,为评估化疗疗效,医生要求给女儿做骨髓穿刺术,意外也是在此期间发生。
他回忆说,那天刚好是周末,之前给孩子治疗的副主任医师不在,只有值班医生和两个非常年轻的医生,他把孩子抱给值班医生时就说了,希望值班医生亲手做,不能让两个年轻大夫做,但当时具体操作时,还是年轻人做的。”刘先生表示,女儿进去操作间十多分钟后就听见了一声嚎叫,他跟着护士冲进去后发现,孩子脸色苍白。
在接受《海峡都市报》采访时,刘先生认为,女儿的死是两个年轻医生操作失误所致,“第一个人扎到心壁,位置不对;第二个人接着打针,又扎到心包,位置距离实际位置偏差十几公分。”“医学界”向其询问这一说法的依据时,他说自己“是在手术报告上看见的”。
他还质疑,“当时女儿生命垂危,为何没把她带到ICU抢救,而是在没有任何抢救设备的操作室做心肺复苏,做了40分钟。”对于上述说法,涉事医院在回应《海峡都市报》时表示,手术是有操作资质的医务人员操作,并称“正在走司法途径,相信法律是公平公正的”。
专家详解:骨髓穿刺难度不高,但要规范操作
事情发生后,刘先生称,医院对此负有不可推卸的责任,但对方却至今未道歉,也没有打电话慰问。
截至目前,在医院未公开患儿详细诊疗过程和有关部门宣布处理结果前,尚无法完全认定患儿死亡的关键因素。不过,据刘先生公布的由第三方检测机构出具的司法鉴定意见书,鉴定意见一栏中写道——
“医院在为刘某某(即患儿)的诊疗过程中存在过错,该过错与刘某某的损害后果(死亡)之间存在因果关系,过错系主要原因,其医疗过错在损害后果(死亡)中的原因大小(参与度)在56%~95%之间(以提供处理事件的部门参考)。”
司法鉴定意见书载明,依据送鉴的病历资料并结合尸检所见和病理组织学所见,患儿的主要损害后果是纵隔血肿、心包填塞、心脏损伤、失血等……符合心包填塞压迫心脏合并呼吸受限和失血,因抢救无效导致的死亡。
鉴定意见书同时指出,首先,医方告知欠充分,骨髓穿刺可以选择髂前上棘、髂后上棘、胸骨、腰椎棘突等,其中胸骨后有心脏及其相应的大血管,选择胸骨穿刺,若操作不当,容易损伤心脏及相应大血管,未见医方的“骨髓穿刺术知情同意书”中有是否选择“胸骨穿刺”的告知内容。
其次,医方术前准备欠充分。在“骨穿记录”中,未有“将骨穿针固定在适当长度(如:固定骨穿针长度为1厘米的描述)”的描述,故认为,术前准备有不足之处,欠充分。
再者,术中操作欠规范。从尸检及病理组织学检验见,心脏有针孔状出血区,符合生前所致,故认为医务人员在穿刺过程中操作欠规范,穿刺针穿越胸骨伤及纵隔区软组织及相应血管和心脏。
国内某知名三甲医院血液科主任告诉“医学界”,骨髓穿刺是诊断不同类型血液肿瘤疾病的一项不可少的操作,也是血液科、儿童血液科医生的一个常规操作。
一般而言,骨髓充填于骨髓腔和骨骼松质网眼内,分红骨髓和黄骨髓两种。前者有造血功能,后者有大量脂肪组织。红骨髓保留于椎管、胸骨、肋骨、锁骨、肩胛骨、髂骨、颅骨及股骨和肱骨上端的松质内。在婴幼儿期,所有骨髓均为红骨髓,其血细胞的质和量的异常是血液病的重要病理变化。
专家介绍说,骨髓穿刺及活检常见的部位是髂前上棘、髂后上棘、胸骨等,临床中最常选择的部位为髂后上棘,即屁股稍靠上的部位。究其原因,这一部位的骨面较平、骨髓量较大,并且附近没有重要的脏器、血管和神经,操作更为安全。
什么情况下会选择胸骨穿刺?这名血液科医生表示,对成人来说,临床中选择胸骨穿刺的情况并不普遍,“但在必要情况下,比如重型再生障碍性贫血患者,对其诊断最好是要有胸骨穿刺,因为它在骨髓里面的造血部位不一样,病情发展过程中,患者造血能力在逐渐退化,所以要在不同部位进行穿刺。”
对于胸骨穿刺术,其部位一般是在胸骨柄或者胸骨体,相当于第一、二肋间隙的位置,由于其位置较为表浅,且胸骨是极容易在体表触及到的骨性标志,便于穿刺。但前述医生提醒,胸骨穿刺也有一些需要注意的事项。
考虑到胸骨很薄,当穿刺部位在胸骨时可能会有胸骨骨折、纵隔气肿、气胸、甚至伤及大血管、心脏的可能性。因此,骨髓穿刺通常首先会选择从髂骨穿刺,如果髂骨不能确诊的时候再穿胸骨。
不过,这名医生向“医学界”强调,成人和儿童不可一概而论。对儿童来说,首都医科大学附属北京儿童医院儿童肿瘤中心在今年7月30日的一篇骨髓穿刺术科普文中提到,“对于较大的患儿可选择胸骨。”
另据北京某知名三甲医院血液科主任2022年在关于骨髓穿刺的访谈中表示,“胸骨柄骨面平坦,骨髓造血成分丰富,但骨质较薄,操作不当可能伤及心脏大血管。”她还表示,“小婴儿骨髓腔较小,穿刺技术要求高,需慎重选择。”
责编:钱 炜
编辑:赵 静
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考虑到胸骨很薄,当穿刺部位在胸骨时可能会有胸骨骨折、纵隔气肿、气胸
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